Экстренная и неотложная стоматологическая помощь

В связи с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 в ряде регионов России ввели запрет на оказание плановой стоматологической помощи.

 

К таким регионам, в частности, относится Москва (п.3.5 Указа мэра г.Москвы от 25.03.2020 №28-УМ), Омская область (п.1.1.2 Постановление Главного государственного санитарного врача по Омской области от 26.03.2020 №842), Нижегородская область (п.2 Указа губернатора Нижегородской области от 26.03.2020 №35) и другие.

 

Однако в некоторых субъектах РФ запрет на оказание плановой стоматологической помощи не введен и на сегодняшний день. К такому региону, в частности, относится Свердловская область. В нем лишь рекомендуют перенести сроки оказания плановой медицинской помощи, но запрет на ее оказание не устанавливают (Приказ Минздрава СО от 27.03.2020 №471-н).

 

Тем не менее, не исключено, что в ближайшем будущем и на Среднем Урале появится аналогичный запрет на плановую стоматологическую помощь.

 

Что же такое экстренная, неотложная и плановая медицинская помощь?

 

Согласно п.4 ст. 32 ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

 

Проще говоря, экстренная медицинская помощь связана с угрозой жизни, а неотложная медицинская помощь – с угрозой здоровью (ее неоказание может повлечь за собой ухудшение состояния здоровья пациента, а также причинение вреда его здоровью).

 

В России отсутствует нормативно-правовой акт, в которым бы разъяснялось, что есть такое экстренная и неотложная стоматологическая помощь и при каких конкретно состояниях организма необходимо оказывать ту или иную форму стоматологической помощи.

 

Однако чем же руководствоваться стоматологическим клиникам в тех регионах РФ, где сейчас в условиях режима повышенной готовности ввели запрет на плановую стоматологическую помощь, оставив медикам только право оказывать ее в экстренной и неотложной формах?

 

Я бы предложила взять за основу рекомендации Департамента здравоохранения г.Москвы (https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/health/default/card/138.html), а также Руководство Американской стоматологической ассоциации (ADA) по вопросам разграничения плановой, экстренной и неотложной стоматологической помощи от 31.03.2020 (https://success.ada.org/~/media/CPS/Files/Open%20Files/ADA_COVID19_Dental_Emergency_DDS.pdf?_ga=2.202838098.251205107.1585551144-935566928.1585551143).

 

Согласно рекомендациям Департамента здравоохранения г.Москвы (далее – рекомендации ДЗ) при возникновении у пациента острой зубной боли, отека десны или щеки, покраснении кожи в области отека пациент может обратиться за неотложной стоматологической помощью.

 

В соответствии с рекомендациями ДЗ, при оказании неотложной стоматологической помощи ему могут быть предоставлены следующие услуги:

• раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой;
• экстирпация, удаление распада из 1 канала;
• наложение мышьяковистой пасты;
• наложение временной пломбы;
• распломбирование канала зуба;
• снятие пломбы, трепанации коронки;
• вскрытие пародонтального абсцесса;
• удаление постоянного зуба (простое);
• удаление постоянного зуба (сложное) с применением бормашины и/ или с отслоением слизисто-надкостничного лоскута;
• вскрытие абсцесса мягких тканей в полости рта;
• вскрытие абсцесса поднадкостницы (промывание, дренирование);
• лечение альвеолита с кюретажем лунки;
• иссечение капюшона;
• наложение шва, снятие;
• механическая и медикаментозная остановка кровотечения;
• анестезия аппликационная;
• анестезия челюстно-лицевой области инфильтрационная;
• анестезия челюстно-лицевой области проводниковая;
• вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава;
• лечение острых форм стоматита, первичное;
• рентгенография зубов.

При этом указывается, что неотложная стоматологическая помощь не требует предварительной записи и оказывается в день обращения в течение 2-х часов с момента обращения пациента.

 

Американская же стоматологическая ассоциация (ADA) в своем Руководстве от 31.03.2020 (далее – Руководство ADA от 31.03.2020) предоставляет более обширную информацию по разграничению экстренной, неотложной и плановой стоматологической помощи.

Согласно Руководству ADA от 31.03.2020:

 

Экстренная стоматологическая помощь – медицинская помощь, оказываемая при наличии потенциальной угрозы жизни пациента, при состояниях (патологиях), требующих незамедлительного вмешательства с целью остановки кровотечения, облегчения сильной боли, остановки распространения инфекции, в частности:

• не останавливаемое кровотечение;
• воспаление или диффузная бактериальная инфекция, сопровождающаяся отёком мягких тканей лица, который может потенциально нарушить дыхательную функцию пациента;
• травматические повреждения челюстно-лицевой области и костей лицевого черепа, которые могут потенциально нарушать дыхательную функцию пациента.

 

Неотложная стоматологическая помощь оказывается при состояниях, требующих незамедлительного реагирования с целью уменьшения сильной боли и (или) риска инфицирования. При этом медицинские вмешательства должны быть по возможности минимально инвазивными.

Патологии и состояния, при которых требуется оказание неотложной стоматологической помощи:

• сильная зубная боль, вызванная воспалением пульпы (пульпит);
• перикоронит или боль в области третьего моляра;
• хирургический послеоперационный альвеолярный остеит, смена повязок;
• абсцесс или локализованная бактериальная инфекция, сопровождающаяся болью и отеком;
• перелом зуба, сопровождающийся болевым синдромом или приводящий к травме мягких тканей;
• травмы зуба (в том числе, выпадение и вывихи);
• стоматологическое лечение, манипуляции, требующиеся перед оказанием экстренной или неотложной стоматологической помощи (сопутствующие и подготовительные манипуляции);
• цементирование коронки / мостовидного протеза, если временные конструкции повредились и вызывает раздражение и/или болезненность десен;
• биопсия аномальной ткани;
• иные патологии/ состояния, требующие оказания неотложной стоматологической помощи:
• обширный кариес или дефект реставрации, вызывающие боль (по возможности проведение временных восстановительных манипуляций с применением диамина фтористого серебра, стеклоиономерных цементов);
• снятие швов;
• коррекция протезов у пациентов, получающих лучевую терапию / онкологических больных;
• коррекция и ремонт зубных протезов, когда имеется затруднение функций;
• временная обтурация корневых каналов при наличии боли;
• коррекция ортодонтической дуги при травмировании слизистой оболочки полости рта.

 

Медицинскими услугами, относящимися к плановой стоматологической помощи, являются (не исчерпывающий перечень):

• первичные/повторные, периодические консультативные приёмы в плановом порядке, в том числе проведение рентгенографических исследований;
• профессиональная чистка зубов и профилактическая терапия;
• ортодонтическое лечение, за исключением проведения манипуляций, направленных на устранение острых состояния (например, при болевом синдроме, инфекциях, травмах) и манипуляций, направленных на предотвращение вреда здоровью человека;
• плановое удаление зубов (при отсутствии экстренных и неотложных показаний);
• восстановительное стоматологическое лечение, включая лечение кариозных поражений с бессимптомным течением;
• эстетические стоматологические манипуляции.

Руководство ADA периодически обновляется по мере развития ситуации с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

 

Безусловно, указанные перечни неотложной стоматологической помощи являются рекомендательными и не являются исчерпывающими.

 

Что же касается разъяснений нашей Стоматологической Ассоциации России (СТАР) (http://www.e-stomatology.ru/kalendar/2020/star_letter_27mar.php), то, на мой взгляд,  представители СТАР вводят в заблуждение стоматологов относительно того, что считать экстренной и неотложной стоматологической помощью.

 

Во-первых, в данных разъяснениях СТАР не разведены понятия оказания экстренной и неотложной стоматологической помощи. А, во-вторых, под этими формами СТАР понимает начатые и незаконченные работы по ортопедии и хирургии:

«Следовательно, вся экстренная и неотложная помощь должна оказываться пациентам в полном объеме. По факту это уже начатые и незаконченные работы по ортопедии и хирургии.»

 

Однако не все работы по ортопедии и хирургии (даже незаконченные) представляют собой угрозу жизни или здоровью, поэтому их все нельзя подвести под экстренную или неотложную стоматологическую помощь согласно п.4 ст.32 ФЗ №323-ФЗ.

 

Например, пациенту запланировано удаление 5 зубов с последующей установкой имплантов в область данных зубов и дальнейшим протезированием на этих имплантах.

Пациенту удалили 2 зуба. Затем ввели запрет на оказание плановой стоматологической помощи. Можно ли рассматривать дальнейшие действия стоматологов по реализации намеченного плана лечения как оказание экстренной или неотложной стоматологической помощи? На мой взгляд, нет (на основании ст.32 ФЗ №323-ФЗ).

 

Основным критерием, которым я бы посоветовала руководствоваться стоматологам при определении неотложной медицинской помощи, это наличие в момент обращения угрозы здоровью пациента, вероятность ухудшения его состояния организма в ближайшем будущем, вероятность возникновения вреда здоровью, если ему сейчас не будет оказана стоматологическая медицинская помощь.

 

Кроме того, заполняя медицинскую карту пациента, я бы рекомендовала:

• в обязательном порядке указывать цель обращения пациента («Пациент обратился для получения экстренной/неотложной стоматологической помощи»);
• при описании жалоб пациента, объективного статуса, плана лечения, самого хода лечения использовать терминологию патологий, состояний, медицинских услуг при неотложной, экстренной стоматологической помощи, которая указана в Руководстве ADA от 31.03.2020 и/или в рекомендациях ДЗ г.Москвы;
• не писать наличие острой боли и прочих состояний, подпадающих под необходимость оказания неотложной стоматологической помощи, если их не было на самом деле.